¿Por qué te lo pide tu cirujano?
El hígado es el único órgano del cuerpo capaz de regenerarse. Cuando se extirpa una parte, el resto se agranda para asumir su función; pero la parte que queda debe ser lo suficientemente grande como para mantenerte sano mientras tanto. Los cirujanos denominan a esa parte«remanente hepático futuro» (FLR, por sus siglas en inglés). Si el tumor es grande o se encuentra en una ubicación poco conveniente, la cirugía prevista puede dejar un FLR que sea ligeramente demasiado pequeño para desempeñar su función de forma segura desde el primer día. Operar en esa anatomía conlleva un riesgo real deinsuficiencia hepática poshepatectomía (PHLF, por sus siglas en inglés).
La PVE resuelve ese problema de antemano. Al bloquear de forma controlada el flujo sanguíneo hacia el lado del hígado que contiene el tumor, la intervención redirige el flujo hacia el lado sano, que a continuación crece —por lo general,aumentando su volumen entre un 30 y un 50 % en un plazo de 3 a 6 semanas—.1,2 En el momento de la intervención quirúrgica, el futuro remanente hepático ya tiene el tamaño suficiente para asumir la función.
Nuestros médicos son líderes en la embolización de la vena porta
El Dr. Shaikh y sus colaboradores son los autores principales de un artículo revisado por pares sobre técnicas y resultados de la PVE, publicado en la revistaLife, en el que se analiza cómo maximizar la hipertrofia hepática residual con agentes embólicos actuales y estrategias combinadas.1
¿Necesitaré PVE?
La decisión se basa en pruebas de imagen —concretamente, en una medición mediante TAC o resonancia magnética de la cantidad de hígado que te quedaría tras la operación prevista, expresada como porcentaje del volumen total de tu hígado—. El umbral para considerar que el hígado restante es «seguro» depende del estado de salud del resto de tu hígado:
- Al menos un 20 %si el resto del hígado está sano
- Al menos un 30 %si has recibido quimioterapia durante varios meses (algo habitual tras un tratamiento con FOLFOX o FOLFIRI para las metástasis hepáticas de cáncer colorrectal).
- Al menos un 40 %si padeces cirrosis o tienes una cicatrización significativa
Los motivos más frecuentes para la derivación a la PVE sonel carcinoma hepatocelular (CHC),las metástasis hepáticas colorrectales yel colangiocarcinoma(tumores intrahepáticos, hilares y de Klatskin). Con menor frecuencia: cáncer de vesícula biliar, metástasis hepáticas neuroendocrinas y determinadas metástasis no colorrectales.
Cómo se presenta el día
Deberás acudir al hospital por la mañana, en ayunas desde la noche anterior. La intervención se realiza en una sala de intervenciones bajo sedación o anestesia general.
Anestésiamos una pequeña zona de la piel situada sobre el hígado y, con ayuda de una ecografía, introducimos un tubo fino —del diámetro aproximado de la mina de un bolígrafo— en una de las ramas de la vena porta. Las imágenes de rayos X en tiempo real muestran el interior del árbol venoso portal, y cerramos las ramas que irrigan el lado del tumor con un pegamento permanente de grado médico (cianoacrilato de n-butilo con aceite yodado), a veces combinado con tapones vasculares, espirales o partículas. Cuando se planifica una hepatectomía derecha ampliada, solemos tratar también las ramas del segmento IV, para maximizar el crecimiento del lado izquierdo que quedará.
La intervención duraentre 60 y 120 minutos. Pasará la noche en el hospital en observación y volverá a casa al día siguiente.
La recuperación y lo que viene después
Durante los primeros días, es normal sentir un ligero dolor en la zona tratada, a veces fiebre baja y cambios leves y temporales en las enzimas hepáticas; todo ello es normal y se resuelve por sí solo. No hay que quitarse ningún punto.
El crecimiento se produce de forma silenciosa en el interior, mientras tú sigues con tu vida. Entre tres y seis semanas después de la PVE, se realiza una nueva TC o RM para medir cuánto ha crecido el futuro remanente hepático. Cuando el crecimiento es el adecuado, tu cirujano procede a realizar la hepatectomía prevista. La coordinación de los plazos la llevan a cabo tu cirujano, tu oncólogo médico —cuando la quimioterapia forma parte del plan— y nuestro equipo.
¿Hay otras opciones además del PVE?
Sí, y tu equipo elegirá la opción más adecuada para tu situación. El PVE lleva siendo el estándar desde hace casi 30 años, y este campo no ha dejado de avanzar:
- La privación venosa hepática (HVD)combina la PVE con la embolización de la vena hepática del mismo lado; según las series publicadas, la hipertrofia es más rápida y más marcada que con la PVE sola.3
- La lobectomía por radiación con Y-90utiliza la radioembolización transarterial tanto para tratar el tumor como para inducir el crecimiento contralateral, lo que resulta especialmente útil en el CHC.
- La técnica ALPPS(que combina la partición hepática y la ligadura de la vena porta para la hepatectomía por etapas) es un procedimiento quirúrgico en dos etapas que permite una hipertrofia más rápida que la PVE, pero presenta una tasa de complicaciones más elevada.4
El equipo multidisciplinar elige la estrategia adecuada en función de su tumor, su hígado y la intervención quirúrgica prevista.
Referencias
- Charles J, Nezami N, Loya M, Shube S, Davis C, Hoots G, Shaikh J.Embolización de la vena porta: fundamentos, técnicas y resultados para maximizar la hipertrofia hepática residual, con especial atención a las estrategias actuales.Life (Basilea). 2023;13(2):279. doi:10.3390/life13020279.
- Abulkhir A, Limongelli P, Healey AJ, et al. Embolización preoperatoria de la vena porta para la resección hepática mayor: un metaanálisis.Ann Surg. 2008;247(1):49–57.
- Guiu B, Quenet F, Escal L, et al. La privación venosa hepática prolongada antes de una hepatectomía mayor induce un aumento notable y muy rápido de la función del remanente hepático.Eur Radiol. 2017;27(8):3343–3352.
- Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. La ligadura de la vena porta derecha, combinada con la división in situ, induce una rápida hipertrofia del lóbulo hepático lateral izquierdo, lo que permite realizar una resección hepática derecha ampliada en dos etapas en casos de hígado de tamaño reducido (ALPPS).Ann Surg. 2012;255(3):405–414.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la embolización de la vena porta?
La PVE es una intervención guiada por imágenes que se realiza antes de una cirugía hepática mayor con el fin de hacer crecer la parte del hígado que quedará tras la resección. Al bloquear el flujo sanguíneo hacia el lado del hígado que contiene el tumor, el lado sano se hipertrofia y alcanza un tamaño suficiente para asumir de forma segura la función de la parte afectada una vez que esta haya sido extirpada.
¿Por qué necesito someterme a una PVE antes de una operación de hígado?
Una hepatectomía mayor solo es segura cuando el remanente hepático (FLR) es lo suficientemente grande como para satisfacer las necesidades del organismo. Si el FLR es demasiado pequeño, el paciente corre el riesgo de sufrir insuficiencia hepática poshepatectomía. La PVE es el procedimiento estándar para aumentar el volumen del FLR hasta un nivel seguro en las semanas previas a la resección.
¿Cuánto crece el hígado y cuánto tiempo tarda en hacerlo?
De media, el remanente hepático aumenta su volumen entre un 30 y un 50 por ciento, aproximadamente, en las 3 a 6 semanas posteriores a la PVE. Se vuelve a realizar una volumetría hepática mediante TC o RM para confirmar que la hipertrofia es adecuada antes de programar la intervención quirúrgica.
¿En qué se diferencia la PVE de la ALPPS o de la privación venosa hepática?
La estrategia ALPPS es una estrategia quirúrgica más agresiva que produce una hipertrofia más rápida, pero también más arriesgada. La privación venosa hepática combina la embolización de la vena porta con la embolización de la vena hepática del mismo lado y produce una hipertrofia más rápida y más marcada que la PVE sola. La estrategia adecuada depende del tumor, del paciente y de la intervención prevista, y la decide el equipo hepatobiliar multidisciplinar.
¿Quién es un buen candidato?
El PVE está indicado para pacientes que, en otras circunstancias, serían candidatos a una resección, pero cuya FLR prevista es demasiado pequeña para realizar una hepatectomía segura. El umbral de la FLR depende del estado del hígado subyacente: alrededor del 20 % en parénquima sano, del 30 % en caso de lesión asociada a la quimioterapia y del 40 % en caso de cirrosis. La idoneidad para el procedimiento siempre la determina el equipo hepatobiliar multidisciplinar.
