¿Por qué algunos casos de TVP requieren algo más que anticoagulantes?
La anticoagulación —medicamentos anticoagulantes comoel apixabán, el rivaroxabán, la warfarina o la heparina de bajo peso molecular— cumple dos funciones importantes: evita que se formen nuevos coágulos e impide que los ya existentes crezcan. Lo que no hace es disolver activamente el coágulo ya formado. El cuerpo tiene que hacerlo por sí mismo y, en el caso de coágulos más grandes, a menudo no puede completar la tarea.1
Cuando un coágulo permanece en las venas profundas, la vena y sus válvulas pueden sufrir daños permanentes. El resultado esel síndrome postrombótico(SPT): hinchazón crónica de las piernas, sensación de pesadez, dolor, decoloración de la piel y, en casos graves, úlceras venosas que no cicatrizan. El SPT se desarrolla en entre el 25 y el 50 por ciento de los pacientes tras una TVP iliofemoral tratada únicamente con anticoagulantes.2 En el caso de la TVP iliofemoral aguda, los coágulos que ponen en peligro la extremidad y las enfermedades venosas complejas, la extracción directa del coágulo puede cambiar el pronóstico a largo plazo.
Dos enfoques guiados por imágenes
En la actualidad, el tratamiento de la TVP suele basarse en una de estas dos técnicas —o en una combinación de ambas—, que se eligen en función de la antigüedad del coágulo, su ubicación, el riesgo de hemorragia y las preferencias del paciente.
Trombólisis guiada por catéter (CDT)
Se introduce un catéter fino directamente en el coágulo bajo guía por imagen. A través del catéter se administra durante varias horas un fármaco trombolítico, comola alteplasa, a veces potenciando su acción con energía ultrasónica (EkoSonic / EKOS). Se mantiene a los pacientes en observación en el hospital durante la infusión, y las pruebas de imagen de seguimiento confirman la resolución del coágulo. La trombólisis por catéter (CDT) es especialmente indicada para coágulos agudos recientes y blandos.
Trombectomía mecánica por succión
Los sistemas de catéteres de gran calibre —entre los que se incluyenClotTriever, FlowTriever (Inari), Penumbra IndigoyAngioJet—aspiran o extraen físicamente el coágulo a través de un pequeño punto de acceso. Muchos casos se resuelven en unasola sesiónsin necesidad de medicación trombolítica, lo cual resulta especialmente valioso para pacientes con riesgo de hemorragia, que hayan sido sometidos recientemente a una intervención quirúrgica o que presenten coágulos antiguos menos sensibles a los agentes trombolíticos. La trombólisis farmacomecánica combina ambos enfoques.3
Enfermedad venosa compleja: aguda y crónica
No todos los casos de TVP son sencillos. Florida Interventional Specialists trata todo el espectro de casos:
- TVP iliofemoral agudacon hinchazón significativa de la pierna, dolor o alteración del drenaje venoso
- Flegmasia cerulea dolens: trombosis venosa profunda que pone en peligro la extremidad y requiere la extracción urgente del coágulo
- Síndrome de May-Thurner: compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda, que a menudo pasa desapercibida en las pruebas de imagen iniciales. Tras la extracción del coágulo, la ecografía intravascular (IVUS) confirma la compresión subyacente y se coloca un stent venoso para mantener la vena abierta4
- Oclusión iliofemoral crónica: hinchazón incapacitante de la pierna, claudicación venosa, alteraciones cutáneas o úlceras venosas que no cicatrizan, derivadas de una enfermedad postrombótica crónica, a veces años después de la TVP original. La reconstrucción mediante trombectomía mecánica y la implantación de un stent puede restablecer una función significativa.
- Trombosis de la vena cava inferior: coágulo que se extiende hasta la vena cava inferior
- Trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades superiores, incluidoel síndrome de Paget-Schroetter(trombosis de esfuerzo de la vena axilar-subclavia)
¿Quién es un buen candidato?
La extirpación del coágulo podría resultarle beneficiosa si padece una TVP iliofemoral aguda con síntomas significativos, un coágulo que pone en peligro la extremidad, sospecha de síndrome de May-Thurner u oclusión iliofemoral crónica que provoque un síndrome postrombótico incapacitante. La idoneidad para la intervención se determina conjuntamente con su equipo de hematología, cirugía vascular y atención primaria, en función de la antigüedad y la localización del coágulo, el riesgo de hemorragia y su cuadro clínico general.
¿Quién realiza la trombectomía en casos de TVP?
El tratamiento de la TVP guiado por imágenes lo llevan a cabo radiólogos intervencionistas, cirujanos vasculares y algunos cardiólogos intervencionistas. El tratamiento anticoagulante a largo plazo, el estudio de la hipercoagulabilidad y el seguimiento a largo plazo siguen siendo competencia de la hematología y de su equipo de atención primaria. Florida Interventional Specialists se encarga de la parte intervencionista de un programa coordinado para el tratamiento de afecciones venosas complejas, en estrecha colaboración con los equipos que derivan a los pacientes en toda la zona de Tampa Bay.
Referencias
- Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Tratamiento antitrombótico de la trombosis venosa profunda: segunda actualización de la guía de CHEST y del informe del grupo de expertos.Chest. 2021;160(6):e545–e608.
- Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA y cols. Trombólisis farmacomecánica dirigida por catéter para la trombosis venosa profunda (ensayo ATTRACT).N Engl J Med. 2017;377(23):2240–2252.
- Dexter D, Kado H, Schor J, et al. Resultados a los doce meses del registro multicéntrico ClotTriever Outcomes (CLOUT) sobre la trombectomía mecánica en la trombosis venosa profunda proximal de las extremidades inferiores.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024;12(2):101725.
- Mahnken AH, Thomson K, de Haan M, O’Sullivan GJ. Directrices de la CIRSE sobre la colocación de stents en las venas ilíacas y cavales.Cardiovasc Intervent Radiol. 2014;37(4):889–897.
Preguntas frecuentes
¿Por qué necesitaría someterme a una intervención si ya estoy tomando anticoagulantes?
Los anticoagulantes impiden que se formen nuevos coágulos y evitan que los ya existentes crezcan, pero no disuelven activamente el coágulo ya formado: es el propio cuerpo el que tiene que hacerlo, y a menudo no consigue eliminar por completo los coágulos de mayor tamaño. En el caso de una TVP iliofemoral aguda, una hinchazón grave de la pierna o coágulos que pongan en peligro la extremidad, la extracción directa del coágulo puede prevenir el daño venoso a largo plazo y reducir el riesgo de síndrome postrombótico.
¿Cuál es la diferencia entre la trombólisis guiada por catéter y la trombectomía mecánica?
La CDT administra un fármaco trombolítico directamente en el coágulo durante varias horas, a veces con aceleración por ultrasonidos (EkoSonic). La trombectomía mecánica utiliza un sistema de catéteres de gran calibre —ClotTriever, FlowTriever, Penumbra Indigo o AngioJet— para aspirar o extraer físicamente el coágulo en una sola sesión, a menudo sin necesidad de ningún fármaco trombolítico. La elección depende de la antigüedad del coágulo, su localización, el riesgo de hemorragia y los factores relacionados con el paciente.
¿Qué es el síndrome de May-Thurner y por qué es importante?
El síndrome de May-Thurner consiste en la compresión anatómica de la vena ilíaca común izquierda por parte de la arteria ilíaca derecha, lo que puede provocar una trombosis venosa profunda (TVP) en la pierna izquierda, a menudo en pacientes jóvenes. Suele pasar desapercibido en las pruebas de imagen habituales. Tras la extracción del coágulo, se confirma la compresión mediante ecografía intravascular y se coloca un stent venoso para mantener la vena abierta y prevenir la recurrencia.
¿Se puede tratar la TVP crónica o ya es demasiado tarde?
Sí. La enfermedad venosa crónica compleja a menudo puede tratarse incluso años después de la TVP inicial. Los pacientes con hinchazón incapacitante en las piernas, claudicación venosa, alteraciones cutáneas o úlceras venosas que no cicatrizan, derivadas de una oclusión iliofemoral crónica, pueden beneficiarse de una reconstrucción venosa con trombectomía y colocación de stents. Los resultados son mejores cuando los pacientes son evaluados en el marco de un programa especializado en enfermedades venosas complejas, en lugar de que se les diga que no se puede hacer nada más.
¿Seguiré necesitando tratamiento anticoagulante después?
Sí. El tratamiento anticoagulante continúa tras la trombectomía o la trombólisis para prevenir recidivas, y lo gestionan tu equipo de hematología y de atención primaria. La duración depende de si la TVP fue provocada o espontánea, de la evaluación de tu hipercoagulabilidad y de otros factores de riesgo.
¿Quién trata la TVP?
La TVP aguda y crónica es tratada por un equipo coordinado: hematología y atención primaria para el tratamiento anticoagulante; cirugía vascular y radiología intervencionista para la extracción de coágulos y la reconstrucción venosa; y, en ocasiones, cardiología intervencionista. Florida Interventional Specialists colabora con estos equipos.
