¿Qué es la enfermedad arterial periférica?
La EAP es un estrechamiento aterosclerótico de las arterias que irrigan las piernas. A medida que se acumula la placa, llega menos sangre a los músculos y tejidos. La enfermedad leve provocaclaudicación intermitente: dolor en la pantorrilla, el muslo o las nalgas que aparece al caminar y desaparece con el reposo. A medida que la enfermedad avanza haciala isquemia crónica que pone en peligro la extremidad (CLTI), los pacientes desarrollan dolor en reposo, heridas en los pies que no cicatrizan y gangrena. Sin una revascularización oportuna, la CLTI es un fuerte factor predictivo de amputación mayor y muerte.1
Síntomas de todo tipo
- Claudicación: dolor en la pantorrilla, el muslo o la nalga que se produce de forma repetida al caminar y que se alivia con unos minutos de reposo. La localización del dolor suele indicar la localización de la enfermedad (pantorrilla = arteria femoral superficial/poplítea; muslo = ilíaca; nalga = aortoilíaca, a veces acompañada de disfunción eréctil en el síndrome de Leriche).
- Dolor en reposo: dolor ardiente y sordo en el pie durante la noche que mejora al dejar la pierna colgando fuera de la cama
- Heridas y úlceras que no cicatrizan—especialmente en los dedos de los pies, el talón o los puntos de presión—, a menudo en pacientes con diabetes
- Gangrena: decoloración negra u oscura de los dedos de los pies o de la parte delantera del pie
- Piernas frías, pálidas o sin vello; pulso débil o ausente; relleno capilar lento
Cómo se diagnostica la EAP
El pilar fundamental es elíndice tobillo-brazo (ITB), una relación sencilla y no invasiva entre la presión arterial del tobillo y la del brazo. Un ITO inferior a 0,90 confirma la EAP; por debajo de 0,40 sugiere una enfermedad grave. En pacientes con vasos calcificados e incompresibles (algo habitual en la diabetes y la enfermedad renal terminal), elíndice tobillo-braquial (ITB)yla oximetría transcutánea (TcPO₂)son más fiables. Los registros del volumen del pulso, las presiones segmentarias y la ecografía dúplex arterial aportan más detalles. Las técnicas de imagen transversal—angiografía por tomografía computarizada (ATC)oangiografía por resonancia magnética (ARM)— permiten cartografiar la enfermedad antes de la intervención. La gravedad se clasifica según las clasificacionesde RutherfordyFontainey, en el caso de la CLTI, según los marcosWIfI(Wound, Ischemia, foot Infection) yGLASS(Global Limb Anatomic Staging System).
Cómo funciona el tratamiento endovascular
La intervención se lleva a cabo en una sala de intervenciones hospitalaria, bajo anestesia local con sedación ligera. A través de un pequeño acceso con aguja —normalmente la arteria femoral común contralateral, aunque en ocasiones se utiliza un acceso tibial o pedal ipsilateral, ya sea anterógrado o retrógrado, para las afecciones por debajo de la rodilla—, se introduce un catéter fino, bajo control radiográfico en tiempo real, hasta el segmento afectado. El tratamiento se adapta a la lesión:
- Angioplastia con balón simple: el punto de partida más sencillo y habitual
- Balones recubiertos de fármaco (DCB): balones recubiertos de paclitaxel o sirolimus que reducen la reestenosis (Lutonix, IN.PACT, Stellarex, Ranger)
- Aterectomía: orbital (Diamondback), rotacional (Jetstream), direccional (HawkOne, Pantheris) o con láser (Auryon, ELCA) para la modificación de la placa
- Litotricia intravascular (IVL): tecnología de ondas de choque para vasos con calcificación grave
- Implantación de stents: stents autoexpandibles de nitinol (Supera), stents liberadores de fármacos (Eluvia, Zilver PTX) o stents recubiertos (Viabahn), cuando sea necesario
- Oclusión total crónica (CTO): catéteres de acceso pedal anterógrado o retrógrado y de reentrada (OUTBACK, Pioneer) para oclusiones totales crónicas
Tratamiento endovascular frente a bypass quirúrgico
La decisión entre el tratamiento endovascular y el bypass quirúrgico —que históricamente ha sido la cuestión principal en la EAP— se basa ahora en los resultados del histórico ensayoBEST-CLI. En pacientes con CLTI que disponían de una vena safena mayor de un solo segmento adecuada para el bypass, la cirugía obtuvo mejores resultados en cuanto a la conservación de la extremidad. En los pacientes que no disponían de una vena adecuada, los enfoques endovascular y quirúrgico obtuvieron resultados similares.2 La elección adecuada depende de la anatomía, del conducto venoso disponible, de las comorbilidades y de la preferencia del paciente. Para la claudicación, la terapia de ejercicio supervisada y el tratamiento médico óptimo constituyen la primera línea de tratamiento; el tratamiento endovascular se reserva para los síntomas que limitan el estilo de vida y que son refractarios al tratamiento conservador.3
El tratamiento farmacológico es la base
La PAD es una enfermedad aterosclerótica sistémica, y la misma biología de las placas afecta tanto al corazón como al cerebro.El tratamiento antiplaquetarioa largo plazo (aspirina, clopidogrel o rivaroxabán en dosis bajas tras el ensayo COMPASS),el tratamiento con estatinas de alta intensidad, el control de la presión arterial y de la glucemia, yel abandono del tabaquismoreducen el riesgo de sufrir en el futuro un infarto de miocardio, un ictus o un episodio en las extremidades.4 El tratamiento endovascular abre la arteria; el tratamiento médico y el cambio de estilo de vida la mantienen abierta y protegen el resto del sistema vascular.
Referencias
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Directrices vasculares mundiales sobre el tratamiento de la isquemia crónica que pone en riesgo la extremidad.J Vasc Surg. 2019;69(6S):3S–125S.e40.
- Farber A, Menard MT, Conte MS, et al. Cirugía o tratamiento endovascular para la isquemia crónica que pone en riesgo la extremidad (BEST-CLI).N Engl J Med. 2022;387(25):2305–2316.
- Gerhard-Herman, MD; Gornik, HL; Barrett, C; y otros. Guía de 2016 de la AHA/ACC sobre el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores.Circulation. 2017;135(12):e726–e779.
- Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxabán con o sin aspirina en pacientes con enfermedad arterial periférica o carotídea estable: un ensayo internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (COMPASS).Lancet. 2018;391(10117):219–229.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la enfermedad arterial periférica?
La EAP es un estrechamiento aterosclerótico de las arterias que irrigan las piernas. La enfermedad leve provoca dolor en las piernas al caminar (claudicación intermitente). La enfermedad grave provoca dolor en reposo, heridas que no cicatrizan y gangrena: isquemia crónica que pone en peligro la extremidad (CLTI), en la que la propia extremidad corre peligro.
¿Qué tratamientos endovasculares existen?
El tratamiento se adapta a la lesión: angioplastia con balón simple o recubierto de fármaco, aterectomía (orbital, rotacional, direccional o con láser) para la modificación de la placa, litotricia intravascular (IVL) para la enfermedad con calcificación grave y colocación de stents (autoexpandibles de nitinol, liberadores de fármaco o recubiertos) cuando sea necesario. Las oclusiones totales crónicas se atraviesan mediante acceso pedal anterógrado o retrógrado y técnicas de reentrada.
Tratamiento endovascular frente a bypass quirúrgico: ¿qué nos dice el estudio BEST-CLI?
En los pacientes con CLTI que disponían de una vena safena mayor de un solo segmento adecuada para el bypass, la cirugía ofreció mejores resultados en cuanto a la conservación de la extremidad que el tratamiento endovascular. En los pacientes que no disponían de una vena adecuada, ambos enfoques obtuvieron resultados similares. La elección adecuada depende de la anatomía, del conducto venoso disponible, de las comorbilidades y de la preferencia del paciente.
¿Puede el tratamiento endovascular salvarme la extremidad?
Para muchos pacientes con CLTI, sí. Restablecer el flujo sanguíneo en el pie —en combinación con el cuidado de las heridas, el desbridamiento podológico y la optimización del tratamiento médico— permite curar las heridas y evitar la amputación mayor en la mayoría de los pacientes tratados en un programa multidisciplinar de preservación de la extremidad.
¿Quién realiza el tratamiento endovascular de la EAP?
En Florida Interventional Specialists, el tratamiento endovascular de la enfermedad arterial periférica (EAP) lo lleva a cabo un radiólogo intervencionista certificado por la junta, en estrecha colaboración con los equipos de atención primaria, endocrinología, podología y tratamiento de heridas del paciente.
