¿Qué es la CTEPH y qué es el BPA?
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se desarrolla cuando los coágulos sanguíneos derivados de una embolia pulmonar no se resuelven por completo. Con el paso de los meses y los años, el coágulo residual se convierte en tejido cicatricial organizado que estrecha u obstruye las arterias pulmonares. La presión dentro de la circulación pulmonar aumenta, el ventrículo derecho se ve sometido a un esfuerzo excesivo y los pacientes refieren dificultad respiratoria progresiva, fatiga, intolerancia al esfuerzo y, en ocasiones, dolor torácico o desmayos. El diagnóstico lo confirma un equipo multidisciplinar especializado en HTPTE mediante gammagrafía de ventilación-perfusión, angiografía pulmonar por TC y cateterismo cardíaco derecho.2
La angioplastia pulmonar con balón es una intervención guiada por imágenes que permite dilatar las arterias pulmonares estrechadas desde el interior del vaso. A través de un pequeño acceso en una vena, un radiólogo intervencionista introduce un catéter delgado en las arterias pulmonares e infla suavemente un pequeño balón en cada segmento estrechado. El tratamiento se lleva a cabo en varias sesiones escalonadas para mejorar de forma segura el flujo sanguíneo sin sobrecargar los pulmones de una sola vez. Para los pacientes cuya enfermedad no es susceptible de cirugía —o que presentan enfermedad residual tras la cirugía—, la angioplastia pulmonar con balón (BPA) se ha convertido en una opción consolidada y recomendada por las guías clínicas.
¿Por qué este enfoque?
Durante décadas, el único tratamiento definitivo para la HEPTC fue una intervención quirúrgica mayor denominadaendarterectomía pulmonar(EP), realizada en circulatorio extracorpóreo por un reducido número de cirujanos cardiotorácicos especializados. La EP sigue siendo el tratamiento de primera línea cuando es factible, y puede ser curativa. Sin embargo, muchos pacientes —debido a la localización de la enfermedad en el árbol pulmonar, a otras afecciones de salud o a la persistencia de la enfermedad tras la PEA— no son candidatos a la cirugía. La BPA ofrece a esos pacientes una opción terapéutica real, guiada por imágenes, que no existía hace una generación.3
Cómo funciona el procedimiento
La BPA se realiza en una sala de cardiología o de intervenciones de un hospital, normalmente bajo anestesia local con sedación ligera. Se introduce un pequeño catéter a través de una vena, normalmente en la ingle o en el cuello, y se guía hasta el lado derecho del corazón y, a continuación, hasta las arterias pulmonares, bajo control radiográfico en tiempo real. Las inyecciones selectivas de medio de contraste permiten identificar con exactitud qué segmentos están afectados.
Una vez identificada la lesión objetivo, se introduce un pequeño catéter con balón y se infla suavemente para abrir el estrechamiento. Normalmente se tratan varias lesiones en una misma sesión, pero el tratamiento completo se lleva a cabo encuatro o seis sesiones, espaciadas a lo largo de varias semanas—un ritmo deliberado que da tiempo a los pulmones y al corazón derecho para adaptarse de forma segura y minimiza el riesgo de lesión por reperfusión.4 Cada sesión suele durar entre 90 y 120 minutos. A la mayoría de los pacientes se les mantiene en observación durante la noche tras cada sesión y se les da el alta al día siguiente.
¿Quién es un buen candidato?
El programa BPA se ofrece como parte de un programa coordinado y multidisciplinar de CTEPH. Podrías ser candidato si se da alguna de las siguientes circunstancias:
- CTEPH inoperable: tu enfermedad se encuentra en una zona demasiado alejada del árbol pulmonar, o es demasiado difusa, como para que la cirugía pueda llegar a ella de forma segura
- Hipertensión pulmonar residual o recurrente tras una endarterectomía pulmonar: tus valores y síntomas no se han normalizado tras la PEA
- No es candidato a someterse a una PEAdebido a otras afecciones médicas o al riesgo quirúrgico.
- Padece una enfermedad tromboembólica crónica (ETEC)con síntomas limitantes a pesar de que las presiones en reposo son normales, en determinados casos evaluados por el equipo de CTEPH
La idoneidad para el tratamiento la determina el equipo multidisciplinar del CTEPH —formado por especialistas en hipertensión pulmonar, cirujanos cardiotorácicos, cardiólogos, hematólogos y radiólogos intervencionistas— basándose en tus pruebas de imagen, tus parámetros hemodinámicos y tu cuadro clínico general.
Tratamiento médico y anticoagulación
La BPA no sustituye al tratamiento médico. La mayoría de los pacientes con HPTEC continúan con un tratamiento anticoagulante de por vida para prevenir la formación de nuevos coágulos, y muchos siguen tomando medicamentos específicos para la hipertensión pulmonar, comoel riociguat(un estimulador de la guanilato ciclasa soluble), según lo indique su especialista en hipertensión pulmonar. La anticoagulación, los medicamentos para la HP y la frecuencia de las revisiones son gestionados por el especialista en HP y el hematólogo; la BPA es el componente intervencionista de un plan más amplio, no un sustituto del mismo.
Qué se puede esperar del tratamiento
El objetivo de la BPA es reducir la presión arterial pulmonar, mejorar la función cardíaca derecha, aumentar la tolerancia al esfuerzo y reducir la dificultad para respirar. Los resultados se supervisan a lo largo de todo el tratamiento mediante cateterismos cardíacos derechos en serie, pruebas de marcha de seis minutos, análisis de NT-proBNP y evaluación de la clase funcional. En programas multidisciplinares con experiencia en la HTEP crónica, las series publicadas informan de reducciones sustanciales de la presión arterial pulmonar media y la resistencia vascular pulmonar, junto con mejoras cuantificables en la capacidad de esfuerzo. La mejoría suele ser gradual a lo largo del ciclo de cuatro a seis sesiones, en lugar de ser inmediata tras una sola visita.
¿Quién lleva a cabo el BPA?
La BPA la realizan radiólogos intervencionistas y cardiólogos intervencionistas con formación específica en procedimientos vasculares pulmonares, que forman parte de un programa multidisciplinar de CTEPH. En Florida Interventional Specialists, cada caso de BPA se lleva a cabo en estrecha colaboración con el especialista en hipertensión pulmonar que remite al paciente, el equipo de cardiología, el programa de cirugía cardiotorácica y el servicio de hematología, ya que la atención de la CTEPH, cuando se realiza correctamente, es siempre una labor de equipo.
Referencias
- Ende-Verhaar YM, Cannegieter SC, Vonk Noordegraaf A, et al. Incidencia de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica tras una embolia pulmonar aguda: una visión actual de la bibliografía publicada.Eur Respir J. 2017;49(2):1601792.
- Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. Directrices de la ESC/ERS de 2022 para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar.Eur Respir J. 2023;61(1):2200879.
- Mahmud E, Madani MM, Kim NH, et al. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: enfoques terapéuticos en evolución para la enfermedad operable e inoperable.J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2468–2486.
- Brenot P, Jaïs X, Taniguchi Y, et al. Experiencia francesa en la angioplastia pulmonar con balón para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.Eur Respir J. 2019;53(5):1802095.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la CTEPH?
CTEPH son las siglas de «hipertensión pulmonar tromboembólica crónica». Se desarrolla cuando un coágulo de sangre en los pulmones (embolia pulmonar) no se disuelve por completo. Con el tiempo, el coágulo residual se convierte en tejido cicatricial que estrecha las arterias pulmonares, la presión arterial en los pulmones aumenta y el lado derecho del corazón se ve sometido a un esfuerzo excesivo. La CTEPH es una enfermedad poco frecuente, pero tratable, y a menudo pasa desapercibida.
¿En qué se diferencia la BPA de la endarterectomía pulmonar (PEA)?
La endarterectomía pulmonar es una intervención quirúrgica abierta realizada con circulación extracorpórea que permite extirpar físicamente el coágulo crónico. Sigue siendo el tratamiento de primera línea siempre que sea factible. La BPA es una alternativa mínimamente invasiva y guiada por imagen para aquellos pacientes cuya enfermedad se localiza en una zona demasiado distal para la cirugía, que no son candidatos a la cirugía o que presentan hipertensión pulmonar persistente tras la PEA. Algunos pacientes se benefician de un enfoque combinado: cirugía para la enfermedad más central y BPA para la enfermedad distal residual.
¿Cuántas sesiones de BPA necesitaré?
La mayoría de los pacientes necesitan entre cuatro y seis sesiones escalonadas, con un intervalo de varias semanas entre ellas. El hecho de tratar solo unos pocos segmentos por sesión ayuda a evitar la lesión por reperfusión y permite que los pulmones y el corazón derecho se adapten gradualmente.
¿Seguiré necesitando medicación para la hipertensión pulmonar después de la BPA?
La mayoría de los pacientes siguen un tratamiento anticoagulante de por vida, y muchos continúan tomando medicamentos específicos para la hipertensión pulmonar, como el riociguat, según lo indique su especialista en hipertensión pulmonar. La BPA no sustituye al tratamiento médico, sino que constituye la parte intervencionista de un plan multidisciplinar coordinado.
¿Es doloroso el procedimiento?
La BPA se realiza bajo anestesia local con sedación ligera. La mayoría de los pacientes describen una sensación de presión más que de dolor. Es habitual sentir cierta molestia en el pecho o tos durante el inflado de los globos, pero estos síntomas desaparecen rápidamente. Es habitual sentir un ligero dolor en el lugar de acceso durante unos días después de cada sesión.
¿Quién realiza la BPA?
La BPA la realizan radiólogos intervencionistas y cardiólogos intervencionistas con formación específica en procedimientos vasculares pulmonares, que forman parte de un equipo multidisciplinar especializado en HTEP crónica que incluye especialistas en hipertensión pulmonar, cirujanos cardiotorácicos, hematólogos y cardiólogos.
